Kommunal eller privat äldreomsorg. Spelar det nån roll?

Dela det här inlägget:

Hur påverkas äldreomsorgen av privata utförare? Är det marknadens fel att de gamla dör i covid? Laddade frågor. Välkommen tillbaka till Balans serie där vi utgår från SKR:s skrift ”Fakta om äldreomsorgen” och lägger till information som inte står med där. Idag ska vi titta närmare på vad SKR vet och vad samhällsvetenskapliga forskningen vet om just privata utförare i äldreomsorgen. Resten av serien finns här.

SKR:s bild av privata utförare

Väldigt många är intresserade av vad det innebär, det här med privata företag som jobbar på uppdrag av kommuner. I SKR:s faktaredovisning får vi veta att det har blivit nästan dubbelt så vanligt med privat äldreomsorg under de senaste 10 åren (s 44), och att privat vård och omsorg har lite högre personalomsättning än kommunal (s 42).

Det mesta utrymmet ägnar SKR åt just detta med att privat äldreomsorg har blivit vanligare. “15 procent av äldreomsorgen utfördes av externa anordnare år 2018, att jämföra med 9 procent år 2008.” (s 44) Den här uppgiften följs av fakta om hur många personer som var anställda i äldreomsorgen 2008 och 2018, i kommunal respektive privat äldreomsorg, och vad det blir räknat per antal äldre invånare. Det landar i den faktauppgift som SKR vill att läsaren tar med sig: Personaltätheten i äldreomsorgen har ökat. “Antalet anställda inom äldreomsorgen per person över 80 år har ökat från 0,51 till 0,52 mellan år 2007 och 2018.” (s 45)

I resten av faktasammanställningen diskuteras inte några effekter av det ökade inslaget privata utförare. Jag tolkar det som att SKR framförallt vill göra poängen att privat drift i äldreomsorgen är en odramatisk sak. Ja, det blir vanligare. Å ena sidan har privata utförare lite högre personalomsättning, men å andra sidan har personaltätheten kunnat öka under den här perioden. På det stora hela ingen stor fråga.

Undrar om båda de där sakerna, personalomsättningen och personaltätheten, hänger ihop med att undersköterskor hos privata utförare får 5 % lägre lön? Ett faktum som inte tas upp av SKR, men som går lätt att kolla i SCB:s lönestrukturstatistik:

Forskningens bild av privata utförare

Linda Moberg är statsvetare och forskar om äldreomsorgen. Statsvetare studerar makt. Så Mobergs avhandling handlar om hur maktfördelningen har förändrats inom äldreomsorgens strukturer till följd av att fler privata företag numera utför äldreomsorg. Hon pekar ut både vinnare och förlorare i det här avseendet: 

  • De äldre själva har fått större möjligheter till inflytande över sin omsorg. Tyvärr har de väldigt dåliga förutsättningar att utöva det här inflytandet. Moberg studerade presentationer av 223 hemtjänstutförare i 10 olika kommuner och konstaterade att de inte dög för att ge de äldre möjlighet att göra informerade val. 
  • Kommunerna har fått mindre möjlighet att påverka omsorgens kvalitet. När de handlar upp omsorg eller inför kundvalssystem, begränsas deras inflytande till att ställa krav på utföraren. Den kommun som själv driver omsorgen kan använda många fler styrverktyg för att se till att äldreomsorgen är bra.
  • Staten har tagit en större roll i äldreomsorgen, genom att granska och inspektera mer.
  • De anställda har fått mindre inflytande över arbetets utförande. Eftersom arbetet nu oftare styrs av avtal mellan kommun och utförare, och granskas mer av staten, så har det professionella handlingsutrymmet minskat.

Mirjam Katzin doktorerade några år efter Moberg, i juridik, med en avhandling om hur arbetet på kommunens förvaltningar påverkas av kundvalssystem i äldreomsorgen. Kundvalssystem är när företag, i det här fallet hemtjänstutförare, får etablera sig i kommunen om de vill. De som behöver hemtjänst väljer sedan vilken utförare som ska ge dem de hemtjänsttimmar som de fått beviljade. Katzin fördjupade sig i tre kommuner med kundvalssystem i hemtjänsten, studerade de avtal och kontrakt som användes och intervjuade tjänstemän på förvaltningen. Eftersom hon är jurist ville hon undersöka det här ur ett juridiskt perspektiv: vad händer när den “offentliga rätten” (lagar och traditioner som reglerar individens rättigheter i förhållande till samhället) ska slås ihop med den “civila rätten” (lagar om hur företag förhåller sig till varandra)? Rätten till hemtjänst hör till det offentligrättsliga och regler för kundvalssystem till det civilrättsliga. Det vill säga, Katzins utgångspunkt var att det intressanta med privat hemtjänst inte är att ett visst antal arbetade timmar utförs hos privata arbetsgivare, utan att själva spelreglerna för vad den offentliga sektorn ska ägna sig åt skrivs om.

Hon kom fram till att kundvalssystem påverkade arbetet inom de kommunala förvaltningarna. Deras fokus flyttades från att driva verksamhet själva, till att ta hand om förutsättningarna för att driva verksamhet. Kommunerna fick lägga omfattande resurser både på att stötta och granska utförarna. Eftersom utförarna inte är kommunalt anställda, blir det här stöttandet och granskandet mer formellt än vad motsvarande styrning av kommunala enheter blir. Kommunernas hanterade den här situationen genom att öka sin mätning och övervakning. Katzin konstaterar att det här ökar byråkratin och förändrar innebörden i vad man menar med “kvalitet” i omsorgen. Förvaltningarna fokuserade på sådan kvalitet som kan definieras i kontrakt, som kan mätas och dokumenteras.

Den här utvecklingen var något som Katzins intervjupersoner funderade en hel del över, och själva tyckte blev bitvis absurd. En intervjuperson säger: “Hela [tillkomsten av kundvalssystemet] har inte gjorts för brukarnas skull utan för utförarnas. Och vår äldreomsorgsnämnd hade också ett mål att stimulera småföretagare, och är inte det konstigt: att en nämnd för äldrefrågor skulle syfta till att stimulera entreprenörskap!” (s 104-105)

Ett inspel från verkligheten

Lomma kommun har tidigare haft all sin äldreomsorg i privat drift. De har slutat med det nu, och har istället under de senaste åren gått över till att driva både särskilda boenden och hemtjänst själva. I den här artikeln resonerar Lommas kommunstyrelseordförande, moderaten Robert Wenglen, om varför de gör så. Han verkar hålla med Linda Moberg och Mirjam Katzin om att kommunen tappar viktiga former för att se till att äldreomsorgen fungerar när den använder privata utförare:

“En god äldreomsorg skapas främst genom annat än avtal och avtalsuppföljning. Den skapas genom ett långsiktigt arbete där kontinuitet, kompetens, ett personalnära ledarskap, en god organisationskultur och ett ständigt arbete med att utveckla och försöka efterleva riktlinjer och rutiner står i centrum.”

Sammanfattningsvis

SKR:s faktaredovisning ger bilden av att äldreomsorgen inte påverkas så mycket av om man har privata företag som utförare. Men de två avhandlingar jag har berättat om här pekar på att blandningen av privat drift och offentlig finansiering ritar om kartan för äldreomsorgen i grunden. De äldre får själva en del formell makt över sin omsorg, men har små möjligheter att använda den. Kommunerna blir bakbundna och måste styra genom avtal istället för att kunna agera snabbt. I Lomma kommun har man helt enkelt plockat bort valfriheten och de privata utförarna – det kostade mer än det smakade.

Läs själv!

Avhandlingarna jag har refererat här finns på nätet:

Katzin, Mirjam. (2020). Taking Care of Business: A Study of the Governing of Care Choice Systems in Swedish Home Care. Lunds universitet. https://portal.research.lu.se/ws/files/83804502/Mirjam_Katzin_2020_Taking_Care_of_Business.pdf 

Moberg, Linda. (2017). Marketization in Swedish eldercare: Implications for users, professionals, and the state. Acta Universitatis Upsaliensis. http://uu.diva-portal.org/smash/get/diva2:1087105/FULLTEXT01.pdf 

Kommunal eller privat äldreomsorg. Spelar det nån roll?
Rulla till toppen