fbpx

Välfärdens tre nivåer

I somras satt jag och lyssnade på en diskussion mellan bland andra DLF (Svenska Distriktsläkarföreningen) och SKL (Sveriges kommuner och landsting, som är arbetsgivarföreningen för kommuner och regioner). Den handlade om hur vi ska lösa problemet med att det finns för få läkare inom primärvården, och särskilt specialister i allmänmedicin som tar fast anställning och stannar kvar på vårdcentraler.

Distriksläkarföreningen vill lösa problemet genom att sätta gränser för hur mycket en läkare på vårdcentral förväntas jobba, framförallt för hur många patienter som kan “listas” på en och samma läkare. Det skulle innebära, menar DLF, att läkarna skulle kunna göra ett bättre jobb, trivas bättre och inte säga upp sig för att bli hyrläkare, nätläkare eller öppna egen mottagning. Det skulle såklart också vara väldigt bra för patienterna. Stressade, överbelastade läkare som byts ut hela tiden kan inte ge en lika bra vård.

Men representanten från SKL såg ett stort problem med det här upplägget. Hon berättade om när hon var barn och hade ett långvarigt hälsoproblem. Hon hade en och samma läkare hela sin uppväxt, fick vi veta. En fantastisk kontinuitet!

Men – och här kommer vändningen – hon grät varje gång hon skulle dit. För läkaren var hårdhänt och respektlös.

Hennes motargument var alltså: fastläkare är inget bra, om den läkaren man är fast med är dålig.

Och det är ju svårt att invända mot det i just hennes fall. Men hennes invändning är fullständigt nonsens. Om du läser vidare ska jag förklara hur.

Men först vill jag berätta om ett annat tillfälle. I juni var jag med i Arbetsvärldens podd för att prata om att man inte kan förvänta sig att välfärdens medarbetare ska bli lite effektivare varje år. (Avsnittet heter “Så krymper välfärden obemärkt år efter år” – lyssna gärna!) Programledaren Mikael Feldbaum återberättade då en intervju som han tidigare gjort med Carola Lemne. Hon är VD för Svenskt Näringsliv, men har arbetat som sjukhusdirektör på Danderyds sjukhus i sju år.

Carola har nåtts av åsikten att man inte kan arbeta bättre och billigare i all oändlighet. Men hon håller inte med, och hänvisar till sin egen erfarenhet:

– Jag kunde effektivisera vartenda år, lär hon ha förklarat för Mikael. Så varför skulle det inte fungera för andra?

Ja, varför inte? Det låter som en så rimlig invändning. Men den är lika mycket nonsens som den om att dåliga fastläkare är en anledning att inte ha fastläkare.

Tre nivåer av välfärdsdebatt

När vi pratar om välfärden och dess behov, till exempel vårdcentraler som behöver bra läkare på plats och sjukhus som behöver få pengarna att räcka till, gäller det att vara intellektuellt hederlig och att förstå på vilken nivå en diskussion förs. Annars hamnar vi i samma röra som vi har i så många andra frågor, där “debatt” mest verkar handla om att snärta till motståndaren så snyggt som möjligt.

Här på tankesmedjan Balans vill vi inte slåss. Vi vill ha en bättre välfärd! Så vi försöker följa reglerna om att vara intellektuellt hederliga och att tänka efter vilken nivå en diskussion handlar om. Både SKL-representanten och Carola Lemne var intellektuellt hederliga i sina inlägg, tycker jag. De berättade om egna erfarenheter som är sanna, som kan hända igen och som ska tas på allvar.

Men de flyttade diskussionen från en nivå till en annan. Och på så sätt blandade de ihop korten för den som lyssnade på dem. Kanske för sig själva med.

Vad menar vi med nivåer? Jo, så här:

Översta nivån: demokratisk styrning

Välfärden styrs demokratiskt, av valda politiker, främst i kommuner och regioner. Riksdagens politiker stiftar lagar, och regeringen utfärdar förordningar och ger statsbidrag, som påverkar välfärden – men väldigt mycket makt ligger i Sveriges 21 regionstyrelser och 290 kommunstyrelser.

Här fattas beslut om välfärdens förutsättningar: hur mycket pengar ska förskolan få? Vilka krav ska varje vårdcentral leva upp till? Vilka särskilda satsningar ska få en miljard?

Vi på tankesmedjan Balans brukar tjata om krav och resurser. Det gör vi för att balans mellan krav och resurser är förutsättningen för en hälsosam arbetsmiljö. På styrningsnivån innebär balans mellan krav och resurser att man jämför styrdokumenten – lagar, förordningar, regelverk och planer – med budgeten och organisationen, och frågar sig: går det här ihop?

Men även om vi införde en fantastisk styrning, så skulle vi inte nödvändigtvis få en fantastisk välfärd. Det är fler saker som måste klaffa!

Mellannivån: klok ledning

För styrningen tar slut när protokollet är justerat. Sedan är det upp till välfärdens alla enheter att leverera. Och där finns några tiotusentals chefer i landet som har i uppdrag att få det att hända. De anställer folk, leder och fördelar arbetet, ser till att budgeten hålls (och i regel cirka tusen miljoner saker till).

Det finns mycket som har sagts om ledarskap. Carola Lemne beskrev i den där intervjun jag nämnde förut att hon som chef hittade effektivare arbetssätt varje år hon var sjukhusdirektör. Vad bra att hon gjorde det! Det är bra att jobba effektivt; vi ska vara varsamma och ansvarsfulla med skattemedel.

Men det är svårt att generalisera från en chef till en annan. Att en chef (Carola) lyckas väl med sitt uppdrag, betyder dock inte att alla chefer överallt kan lyckas med sina. Carola har såklart inte gjort något fel, tvärtom. Men vi kan aldrig vara säkra på att det finns lika mycket att spara på andra arbetsplatser än hennes, och vi kan inte förvänta oss att alla de tiotusentals chefer som behövs i välfärden ska prestera på hennes nivå varje år.

Frågan om ledarskap har inte med styrning att göra. Vi behöver både bra chefer och bra styrning.

Nedersta nivån: professionellt utförande

På det så kallade golvet händer det mesta som är kul. Här har vi återbesök till diabetessköterskan, här är det lektioner och raster på skolan, här tar barn sina första steg på förskolan och här håller socialtjänsten samarbetssamtal mellan nyskilda föräldrar.

Det är laddade situationer nästan varenda dag i välfärden. Och till det behövs såklart skickligt yrkesfolk. Människor som har lärt sig vad som gäller, som gör så gott de kan och som försöker bli skickligare vartefter de blir mer erfarna.

SKL-personen på seminariet hade råkat ut för en läkare som inte var nå skicklig. Det är trist! I dagens välfärd hade hon kunnat byta läkare. Även i ett system med fastläkare hade hon kunnat lista sig hos någon annan.

Frågan om individuell skicklighet har inte med styrning att göra. Även om vi har en dålig styrning, kan vi ha skickliga proffs. Och även om vi har en bra styrning, kan fel person på fel plats på vårdcentralen göra att det blir tokigt för oss.

Varför hålla på och dela upp det?

Är inte det här bara hårklyverier? Alla är vi ju människor och vi gör vårt bästa oavsett vilken nivå vi är på – eller hur?

Jadå. Såklart. Men vi har olika roller beroende på på vilken nivå vi arbetar. Och vill vi ha en konstruktiv diskussion, då behöver vi vara tydliga med vilken nivå vi diskuterar, och hålla oss till den. Annars rör vi ihop det både för oss själva och för dem vi diskuterar med.

När vi pratar om vad politiker ska göra, då är det alltid styrningsnivån vi pratar om. Och när du är här på Balansbloggen, då är det alltid styrningsnivån vi pratar om.

Väldigt många andra är förtjusta i att prata om andra nivåer. Det får man göra. Men SKL-representanten argumenterade emot ett förslag på styrningsnivån (fastläkarsystem) med en historia som utspelar sig på utförarnivån. Det är att blanda bort korten. Och Carola Lemne sa att effektiviseringskrav på styrningsnivå var helt okej, eftersom hon själv hade lyckats leda en verksamhet så att den effektiviserades. Det är att blanda bort korten.

Vi har inte tid att blanda bort korten. Välfärden är tillräckligt krånglig att förstå sig på ändå. Så, när du lyssnar på eller deltar i en diskussion om hur välfärden skulle kunna förändras: håll koll på vilken nivå dina samtalspartners diskuterar. Och diskutera samma nivå som de gör. Annars kommer ni att köra i diket.

Välfärdens tre nivåer
Gå till toppen