Det här är den andra delen av tre i tankesmedjan Balans sammanfattning av den statliga utredningen ”Produktivitetskommissionen – Fler möjligheter till ökat välstånd”. Klicka här för att läsa det första inlägget om kriminalitet i välfärden, där finns även en längre beskrivning av utredningens uppdrag och varför vi gör den här sammanfattningen på bloggen. Det tredje och sista inlägget kommer att handla om kapitlet ”Hälso- och sjukvård”.
Utredningen har letts av nationalekonomen Hans Lindblad, som tidigare jobbat som chef för Riksgäldskontoret och som statssekreterare med ansvar för budgetfrågor hos Anders Borg. Slutrapporten går att ladda ner via den här länken.
I det första blogginlägget konstaterade vi att utredningen riktar mycket hård kritik mot välfärdsmarknaderna som de ser ut idag. Dels för att de skapar möjlighet för kriminella att infiltrera systemen men också för att de helt enkelt inte fungerar som politiker lovat att de ska fungera. Utredningen lyfter även ett intressant dilemma som vi ofta tar upp i våra granskningar av skolmarknaden: marknader finansierade av offentliga medel behöver kontrolleras stenhårt, men även om så sker går det inte att stoppa missbruk. Däremot kommer det att kosta samhället stora summor som annars kunnat användas på golvet i vård, skola och omsorg.
Alla tre inlägg följer samma upplägg:
– först en kort sammanfattning av problembilden
– sedan en längre beskrivning av utredningens bild av nuläget
– efter det en redogörelse för utredningens förslag på förändring av styrningen
– avslutningsvis våra reflektioner och slutsatser
Utredningens kapitel 16: Konkurrens inom välfärdssektorn
Utredningens bild av nuläget
Välfärdsmarknaderna är kvasimarknader, vilket betyder att staten eller kommunen betalar, privata företag driver verksamheten och individen använder tjänsten. På 1990-talet infördes flera reformer – friskolereformen, assistansreformen och vårdval (LOV) – med målet att öka effektiviteten. Men riskerna analyserades inte ordentligt: incitamenten styrdes inte mot kvalitet, och risken för kriminalitet ignorerades. Resultatet blev en snabb expansion av privata utförare.
I dag går var sjätte grundskoleelev i friskola, en tredjedel av gymnasieeleverna och mer än hälften av primärvårdsbesöken sker privat. Inom HVB-hem och personlig assistans dominerar privata helt.
Systemen styrs genom ersättningsmodeller och tillsyn, men välfärdstjänster är för komplexa för att fungera som ”vanliga marknader”. Vinstintresset kan leda till effektivisering, men också till problem: cream skimming (att välja de enklaste fallen), segregation och överutnyttjande – som betygsinflation i skolan. Kontroll och tillsyn blir dyrt och ofta otillräckligt. Forskningen visar små positiva effekter av konkurrensen, men tydliga risker för felaktiga incitament och till och med kriminalitet.
Äldreomsorg och individstöd
Skillnader mellan privat och offentlig äldreomsorg är små. Brukare är ibland mer nöjda i privata verksamheter, men riskkapitalägda bolag presterar ofta sämre. HVB-hem är särskilt problematiska: ungdomar blir kvar längre, ofta till högre kostnader, och kriminalitet förekommer. Personlig assistans uppskattas av brukarna men har lockat till sig oseriösa aktörer och rena brottsupplägg.
Vård
Primärvården präglas av målkonflikter. De flesta patienter väljer inte vårdcentral utifrån kvalitet, utan närhet. Utförarna kan därför fokusera på enkla patienter och erbjuda medicinskt tveksamma insatser. Studier visar inga tydliga hälsovinster av konkurrens, ibland till och med fler sjukhusinläggningar. Fri etablering och brist på tillståndsplikt har öppnat dörren för överetablering i attraktiva områden och för kriminella aktörer.
Skola
Friskolereformen gav fler alternativ men också nya problem. Forskningen visar små eller inga positiva resultat på kunskaper, men det är svårt att härleda förändringar till just friskolereformen. Däremot har betygsinflation och segregation ökat. Kötid som urvalsgrund förstärker skillnader, och etableringar sker ofta i områden med både högutbildade och utlandsfödda. Resultatet är skolor som konkurrerar mer med betyg än med undervisningskvalitet.
Arbetsmarknadspolitik
Privata utförare har länge använts för utbildning och arbetsförmedling. Skillnader mot offentliga aktörer är små, även med resultatbaserad ersättning. Det största problemet är systemens utformning: vissa insatser har låg effekt oavsett utförare. Arbetsmarknadsutbildningar fungerar bäst, men även här har oseriösa företag dykt upp.
Sammanfattande slutsatser
Kommissionen konstaterar att kvasimarknader måste bedömas var för sig. Effekterna är små och osäkra, och stora positiva resultat är inte att vänta. Flera marknader präglas av bristfällig design, felaktiga incitament och bristande kontroll. Kriminella aktörer har fått fäste, vilket hotar hela modellen. Om systemen inte kan göras motståndskraftiga mot kriminalitet bör vissa välfärdstjänster återgå till offentlig drift – även om det sker på bekostnad av valfrihet eller effektivitet.
Utredningens förslag på förändringar av styrningen
- Utvärdering och kontinuerlig omreglering
Kvasimarknader måste granskas och justeras regelbundet. Vinstdrivande aktörer lär sig snabbt utnyttja luckor, medan regler släpar efter. Utredningen varnar för att ständiga ändringar skapar osäkerhet, men visar samtidigt hur svårt det är att bygga hållbara system. - Höga krav för att delta
Inträdeskraven måste höjas rejält för att hålla borta kriminella. Offentlighetsprincip, tillståndsplikt och vandelsprövning är centralt. LOV pekas ut som risk: fri etablering ger tusentals aktörer ingen kan kontrollera. Därför bör lagen revideras kraftigt eller avskaffas. - Fler konkurrensfrämjande mekanismer
När antalet aktörer minskar för att möjliggöra kontroll riskerar konkurrensen att försvagas. Utredningen vill därför införa mekanismer som standardval eller bonusar kopplade till resultat. Men eftersom välfärdens utfall är svårmätta riskerar sådana lösningar att stanna på papperet.
Våra reflektioner och slutsatser
På en vanlig marknad styr utbud och efterfrågan hur stort antal av en vara som kommer att finnas på en marknad och till vilket pris denna kommer att säljas. Du och vi och – alla andra konsumenter – kan värdera olika producenters varor och ta beslut vilken produkt vi eventuellt vill köpa.
Alla kunder som kan och vill betala det pris som producenterna begär är välkomna att handla. Kunder som inte har råd att köpa en dyrare vara får välja en billigare vara. På det sättet differentieras marknader så att kunder kan köpa produkter med lägre kvalitet till ett lägre pris och produkter med högre kvalitet till ett högre pris.
Offentligt finansierade välfärdsmarknader fungerar inte på det här sättet. Vård ska ges på lika villkor där de som har störst behov av vård ska få vård först. Förskolan och skolan ska vara likvärdig och kompensatorisk, det vill säga jämna ut skillnader mellan barn och unga.
Marknadsaktörerna kan inte själva bestämma priset på vård, skola eller omsorg. God kvalitet kostar lika mycket som dålig kvalitet och det är inte den som får tjänsten som betalar för den. Brukaren, patienten, barnet eller eleven har även svårt att utvärdera kvaliteten och jämföra olika aktörer med varandra.
Kvasimarknader måste kontrolleras minutiöst för att vinstdrivande företag inte ska utnyttja systemet till sin fördel och till samhällets och individens nackdel. Men ju hårdare samhället kontrollerar aktörerna desto mindre kontroll får proffsen – läkare, sjuksköterskor, socialsekreterare, vårdbiträden, barnskötare och lärare – över sitt arbete. Professionerna trycks ner av en allt mer omfattande kontrollerande överbyggnad.
Produktivitetskommissionen är inte en vänsterextrem cell inom det svenska utredningsväsendet, den har letts av tidigare finansministern Anders Borgs (M) statssekreterare. Men deras dom över de svenska välfärdskvasimarknaderna är hård. Kanske kan deras arbete få den del av näringslivet som inte lever på avkastning från välfärdsföretagen att i viss mån korrigera sin åsikt om den vinstdrivna välfärden?
Svenska företagare drabbas hårt om deras anställda inte kan läsa, skriva och räkna tillräckligt bra, inte får stöd när de har det jobbigt och inte vård när de blir sjuka.
Låg produktivitet slår mot hela samhället!
Tyckte du att det var intressant att läsa inlägget? Klicka här för att komma till en sida där vi samlar alla våra inlägg om forskning och utredningar.