I mars 2025 publicerade forskarna Emma Brulin vid Karolinska Institutet och Kevin Teoh vid Birkbeck, University of London, studien Performance-Based Reimbursement, Illegitimate Tasks, Moral Distress, and Quality Care in Primary Care: A Mediation Model of Longitudinal Data i den vetenskapliga tidskriften Annals of Family Medicine. Studien undersöker hur prestationsbaserade ersättningssystem inom svensk primärvård hänger samman med läkarnas arbetsmiljö och deras möjligheter att ge god vård.
Forskarna inleder med en diskussion om New Public Management (NPM), där offentliga verksamheter styrs genom mål, resultatmätning och ekonomiska incitament. Ett vanligt inslag i denna styrning är prestationsbaserad ersättning, där vårdcentraler får ersättning utifrån vilka prestationer de utför. Syftet är att skapa en effektivare verksamhet, men forskarna beskriver hur systemen också har kritiserats för att påverka läkarnas professionella självständighet och försvåra arbetet med att ge patienterna den vård de behöver. Tidigare forskning har bland annat visat att ersättningssystemen kan leda till kortare patientbesök och ekonomiska incitament att prioritera patienter med mindre omfattande vårdbehov.
Forskarna beskriver också hur prestationsstyrningen kan öka mängden administrativa arbetsuppgifter. Det kan handla om att dokumentera särskilda uppgifter i datasystem, registrera diagnoser för att uppfylla ersättningsvillkor eller boka separata besök för olika besvär hos samma patient. Sådana uppgifter kan uppfattas som onödiga eller orimliga eftersom de tar tid från det medicinska arbetet utan att tillföra motsvarande värde för patienterna. Forskarna använder begreppet illegitima arbetsuppgifter och hänvisar till tidigare forskning som visat att dessa arbetsuppgifter kan försämra arbetsmiljön och minska läkarnas professionella handlingsutrymme.
Studien kan också kopplas till en annan svensk forskningsstudie som vi nyligen sammanfattat. Där undersökte Britta Gynning och hennes forskarkollegor sambandet mellan arbetsmiljö, utmattning och upplevd vårdkvalitet hos över 4 000 läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Ett av resultaten var att onödiga eller orimliga arbetsuppgifter hade ett särskilt tydligt samband med sämre upplevd vårdkvalitet bland läkare. Tillsammans visar studierna hur sjukvårdens organisation och styrning hänger samman med läkarnas arbetsmiljö och deras möjligheter att ge god vård.
En annan viktig utgångspunkt är begreppet etisk stress. Det beskriver den frustration och psykiska belastning som kan uppstå när läkare vet vilken vård en patient behöver men upplever att organisationens regler och förutsättningar hindrar dem från att ge den. Forskarna misstänker att prestationsbaserade ersättningssystem kan skapa en situation där läkare tvingas prioritera administrativa och ekonomiska krav framför det medicinska uppdraget. PubMed Central (PMC)
Studiens syfte
Syftet var att undersöka hur prestationsbaserade ersättningssystem hänger samman med läkarnas bedömningar av vårdkvaliteten och om dessa samband kan förklaras av illegitima arbetsuppgifter och etisk stress. Forskarna skiljde mellan den vård läkarna själva ansåg sig kunna ge och kvaliteten på den vård som deras arbetsplats som helhet erbjöd.
Studien bygger på en longitudinell enkätundersökning där 433 svenska primärvårdsläkare deltog vid tre tillfällen mellan 2021 och 2023. Forskarna undersökte hur läkarna upplevde ersättningssystemens påverkan på arbetet, hur vanligt det var med illegitima arbetsuppgifter och etisk stress samt hur läkarna bedömde vårdkvaliteten. Genom statistiska analyser undersöktes sambanden mellan dessa faktorer. Hänsyn togs bland annat till läkarnas ålder, kön och arbetsbelastning. PubMed Central (PMC)
Studiens huvudsakliga resultat
Det mest uppseendeväckande resultatet är att drygt 70 procent av läkarna som besvarade frågan uppgav att det prestationsbaserade ersättningssystemet påverkade deras arbete negativt. Endast omkring 7 procent upplevde en positiv påverkan, medan knappt 22 procent ansåg att systemet inte påverkade deras arbete.
Forskarna fann att läkare som upplevde ersättningssystemen mer negativt också rapporterade fler illegitima arbetsuppgifter och högre nivåer av etisk stress. Både illegitima arbetsuppgifter och etisk stress hade i sin tur samband med sämre upplevd vårdkvalitet.
En viktig del av studien handlar om hur dessa faktorer hänger samman. Forskarna fann inget statistiskt säkerställt direkt samband mellan läkarnas bedömning av ersättningssystemet och kvaliteten på den vård de själva ansåg sig ge. Däremot fann de indirekta samband genom illegitima arbetsuppgifter och etisk stress. Resultaten tyder alltså på att ersättningssystemens betydelse för den upplevda vårdkvaliteten delvis kan gå genom de arbetsuppgifter och den psykiska belastning som systemen förknippas med.
Författarnas diskussion och slutsatser
I diskussionsavsnittet riktar forskarna kritik mot konsekvenserna av New Public Management inom svensk primärvård. De konstaterar att prestationsbaserade ersättningssystem införts med ambitionen att öka effektiviteten, men att deras resultat visar hur styrningen samtidigt kan försämra läkarnas arbetsförhållanden och deras upplevelse av möjligheterna att ge god vård.
Forskarna placerar resultaten i ett större sammanhang där läkarnas administrativa arbetsuppgifter har ökat under flera decennier. De framhåller att onödiga och orimliga arbetsuppgifter inte bara ökar den totala arbetsbelastningen, utan också kan skapa etisk stress när läkarna upplever att de inte har möjlighet att ge patienterna den vård de anser behövs.
En särskilt intressant del av diskussionen handlar om risken för en negativ spiral. Forskarna resonerar om hur ökad administration kan försämra arbetsmiljön och bidra till sjukfrånvaro och personalomsättning. När personal slutar eller blir sjuk kan arbetsbelastningen öka ytterligare för dem som arbetar kvar. På så sätt skulle ersättningssystem som är avsedda att effektivisera sjukvården i stället kunna bidra till ökade organisatoriska problem. Forskarna betonar att detta är en möjlig konsekvens som behöver undersökas vidare.
De diskuterar också hur vårdens kvalitet bör mätas. Traditionella mått fokuserar ofta på patientresultat, kostnader och patienternas upplevelser. Forskarna menar att det inte räcker. Även personalens arbetsvillkor behöver ingå när man bedömer hur väl ett sjukvårdssystem fungerar. En verksamhet kan uppfylla sina administrativa och ekonomiska mål samtidigt som arbetsorganisationen försvårar läkarnas möjligheter att utföra sitt medicinska uppdrag.
Författarna framhåller att studien bygger på läkarnas egna upplevelser och inte på objektivt uppmätta patientresultat. De konstaterar också att enkätsvar och bortfall innebär metodologiska begränsningar. Trots att undersökningen omfattar flera mättillfällen kan den inte säkert fastställa orsakssamband.
– – – – – – – – – – – – – – – – – –– – – – – – – – – – – – – – – – – –
Det här blogginlägget är en del av vårt fokus på relativt korta inlägg som redogör för forskningsrapporter och utredningar eller förklarar enskilda delar av välfärdens styrning. Vi använder oss av AI som stöd för att läsa in, tolka, när det behövs översätta och slutligen sammanfatta stora textvolymer. Naturligtvis rekommenderar vi att läsa hela originaltexten för en djupare förståelse.
– OECD:s rapport om behovet av ett svenskt lobbyregister
– Academedias framgång: ett resultat av politiska kontakter
– Nya forskningsresultat: Vill du tjäna mindre pengar – gå i vinstdrivande gymnasieskola!
– Totalförsvarets Forskningsinstitut: utländskt skolägande är farligt!
– Näringslivsforskare: Skolkvasi-marknaden fungerar inte!
– Försäkringskassan: jobb i välfärden är farligast för den psykiska hälsan
– Forskare: Skolkonkurrensen handlar om annat än skolors kvalitet!
– SKR: Administrationen i välfärden har växt okontrollerat!
– Ny forskningsartikel: Rektorer använder forskning för att styra och tysta lärare
– Lärarfack: Skolsegregationen allvarligare än vad statistiken visar!
– Fler möten, fler mallar, färre människor – ny forskning förklarar varför administrationen i välfärden ökat!
– Ny forskning om flickors sämre skolresultat: Tiktok en trolig delförklaring!
– Ny rapport om de senaste 30 årens högskolepolitik: 40 procent nedskärning per elev!
– Robert Wenglén: Professionerna ska styra välfärden – inte marknaden!
– Skolinspektionens dom om friskolereformen: brister, risker och vinstjakt
– Skolverket och Universitetskanslersämbetet: Friskoleelever sämre förberedda för högskolan!
– Arbetsmiljöverket: Grundskollärare, lärare i fritidshem och förskollärare har mest besvär pga arbetet!
– Academedia skickar 75,5 procent av vinsten till aktieägarna – utländska ägare gynnas när utdelning döljs i inlösen av aktier
– ”Multipelarbitrage” – därför köper skolbolagen varandra
– Den riggade skolmarknaden: Vinsten betydligt större än risken!
– Academedias styrelse: belöna ökad aktiekurs och tillväxt, inte kunskaper
– Skolverket: Elever från kommunala gymnasieskolor kommer snabbare in i yrkeslivet och på högskolan
– När skolans lobbyister äger opinionsmätningarna – vi förklarar fenomenet ”opinionsinstitut”
– Kommunal: Kommunerna döljer nedskärningar som ”effektiviseringar”
– Riksrevisionen: Skolpengen missgynnar kommunala skolor!
– Återupplivad forskning: Marknadsskolan förstärker skillnader i samhället!
– Skolägarnas ”investeringar”, ett luftslott!
– Kommunal: Vinstdrivande förskolekoncerner har sämre arbetsvillkor!
– Ny forskning om Försäkringskassan: försvara nedskärningar och koppla bort empati!
– Forskare: Färre STEM-studenter med fler friskolor!
– Brittisk forskning: Utbrändhet vanlig hos medarbetare inom institutionsvården
– Forskare: Gymnasiemarknaden ökar segregationen i det redan uppdelade Göteborg!
– Ny forskning: Kommunaliseringen och friskolereformen försvagade elevrörelsens nationella kraft
– Arbetsmiljöverket: Arbetsbelastningen är för hög i välfärden!
– Forskare: Valfrihetsreformerna har skapat en växande kontrollapparat
– OECD 1992: Målstyrning och konkurrensutsättning riskerar att skapa en olikvärdig skola!
-Facken i välfärden: Sänkta skatter, ökade bolagsvinster, sjuka medarbetare!
– Region Sörmland: Kry och Doktor.se uppfyller inte kraven för ersättning!
– Region Stockholm: Vårdsystemet är sårbart – brott kan döljas bakom tillit, sekretess och komplicerade regelverk
– Amerikansk forskning: Skolpeng och marknadslogik fungerar dåligt i skolan
– Brittisk forskning: Individuell lön ökar inte välfärdsmedarbetarnas totala lön – sätt för arbetsgivaren att få ut mer arbete inom samma budget!
– Ny forskning: Politiker vet för lite om arbetsbelastningen i verksamheter de styr
– Statskontoret: Den avreglerade välfärden är särskilt sårbar för korruption
– Ny välfärdsforskning: Politiker kräver ökad effektivitet – men saknar insikt om det går at leverera
– Lobbyister styr skogspolitiken
– Dubbla amerikanska studier: skolbibliotekarier förbättrar elevernas kunskaper
– Brittisk forskning: När vården marknadiseras sjunker kvaliteten
– Svensk forkning: Skolsegregation sliter på lärares hälsa
– Ny rapport: Skolan lockar färre högpresterande när arbetsvillkoren försämras
– Statlig utredning: Gör det svårare för kommunerna att finansiera välfärden
– Vänskapsrelationer över socioekonomiska gränser hänger ihop med bättre livschanser.
– Ny proposition: tydligare och tidigare stöd i skolan.
– SOM INSTITUTET: Väljarna villl varken ha mindre offentlig sektor eller välfärdsvinster
– Skolverket: Splittringen i förskolan försvårar både likvärdighet och arbetsmiljö
– Ny forsking: dyrt att organisera arbetet så att människor går sönder.
– Ny forskning: marknadisering och kundtänk har ökat mängden skadliga föräldrakontakter – arbetsmiljön och professionen tar stryk!
– Efterlängtad proposition om reglering av lärares undervisningstid: en bra början men långt ifrån tillräckligt!
– Demokratirådets rapport: Tydligt glapp mellan väljare och politiker i välfärdsfrågor
– Forskare: Borgerliga väljare vill inte ha välfärdsvinster eller en mindre offentlig sektor
– Praktiska gymnasiet: en historia om vinstdrivande skolors ständiga misslyckanden
– Forskning: Obligatoriskt skolval löser inte segregationen
– Arbetsmiljöverkets arbetsskadestatistik avslöjar välfärdens arbetsmiljökris
– Forskare: Konkurrensen påverkar skolan redan innan konkurrenterna finns – kan skapa elevsortering, betygspress och mål som krockar med skolans utbildningsuppdrag
– Ny forskning: Marknadsskolan skapar skolsegregation och minskar svagare elevgruppers valfrihet
– Ny forskning: Vårdcentralerna privatiserades men mångfalden uteblev – några få enorma aktörer dominerar marknaden
– Valfrihet utan verklig mångfald – Ny forskning om äldreomsorgsmarknaden
– Forskning: Välfärdsföretagen försöker påverka synen på kvalitet – vill gå från utförare til regelmakare
– Ny forskning: Resursstarka familjer ogillar skolmarknaden – men det är deras aktiva val som upprätthåller den
– ”Finansieringsprincipen” – statens inbyggda effektiviseringskrav på välfärden
– Forskning: Makt över tiden spelar roll för hälsan!
– Norsk forskning om lärares förtroendetid: arbetstidsfrågan är en också en fråga om makt, kontroll och professionell autonomi
– Svensk arbetsmiljöforskning: kontroll över arbetstiden minskar risken för utmattning
– Mindre detaljstyrning av lärares tid – lägre risk för utmattning
– Ny svensk forskning: AI skulle spara lärartid – men skapar istället nytt arbete!
– Ny forskning: Lärarnas tid är också en maktfråga – arbetstid handlar om autonomi, ansvar och vem som styr läraryrket
– Ny forskning: När äldreomsorgen monteras ned kliver familjen in – minskad offentlig omsorg flyttar ansvar till anhöriga och förstärker sociala skillnader
– VALU 2026: väljarna allt mer negativa till vinster i välfärden – ökningen störst hos Centerpartiets väljare
– Arbetsmiljöverket: Var tredje medarbetare inom utbildningssektorn väljer ibland att inte säga vad de tycker – resursbrist och styrsystem möjliga orsaker
– Engelsk forskning: Autonomi får lärare att vilja stanna – lärares inflytande över sin arbetstid hänger samman med högre arbetstillfredsställelse
– Ny svensk forsking: Fler vinstdrivande förskolor – men konkurrensen gav inte högre löner
– Svenskt Näringsliv: Från skolmarknad till undervisningsmarknad – AI ska göra fler delar av undervisningen köpbara
– Internationell forskning: Socioekonomiska mått räcker inte alltid för att jämföra skolor – privata skolors resultat kan överskattas
– Ny svensk forskning: Elevsammansättningen påverkar lärarnas hälsa – Lärare som undervisar mer utsatta elevgrupper har högre sjukfrånvaro
– Svensk forskning: Allvarlig utmattning kan byggas upp på bara ett år – Stressymtom tilltar under månaderna före utmattning och får långvariga konsekvenser för arbete och familj
– Billig AI, ett potentiellt hot mot läraryrket – Svensk forskning visar hur ekonomisk styrning kan driva utvecklingen mot färre lärare
– Ny forskning: AI gör skolarbetet effektivare men lärandet sämre – Elever gör läxorna snabbare, men får sämre resultat på proven
– AI, data och makten över klassrummet – digital teknik förändrar kontrollen över information, yrkesutövning och beslut
– Forskningsöversikt: Riskkapitalet formar skolans digitalisering – investerare och teknikbolag påverkar vilka digitala lösningar som växer fram
– Svensk forskning: Lärare går från lärarrummet till lobbyarbete för mer AI i skolan – LinkedIn har blivit en arena för att driva på skolans AI-användning
– Den ordinarie personalen fick täcka luckorna – övertid och flyttade semestrar höll äldreomsorgen igång under sommaren
– Samma kunskap om lärande kan användas för att stärka lärarnas arbete eller för att ersätta det – forskningssammanfattning av när lärandeforskningen möter AI-bolagen
– Vem ska lära lärarstudenter, när den lärarledda tiden bara krymper? – Fallstudie från lärarutbildningen i Borås
– Ny studie: För sjuk för att jobba, för rädd för att protestera – Rädslan att förlora ersättningen tystar sjuka
– Riksrevisionen: ekonomiska incitament kan minska den lärarledda undervisningen på distanskurser
– Ny forskning: Välfärdseliten ser sig som rationella räddare i en värld av ineffektiva och ideologiska motståndare
– Ny forskning: Det som kallas slöseri kan vara avgörande för välfärdens kvalitet – exempel från äldreomsorgen visar att effektiviseringshets kan försvaga beredskapen
– Forskning: Universiteten utsätts för dolda nedskärningar år efter år – Större studentgrupper riskerar att försämra utbildningens kvalitet
– Ny forskning: Priset kan bli högt när välfärden sparar bort sina marginaler – kortsiktig ”effektivisering” kan skapa allvarliga brister i verksamheten
– Politikerna kräver högre kvalitet av universiteten men skär i budgeten – fyra studier och rapporter hur resurser urholkas och lärarledda tiden minskas
– Vem styr Sverige, väljarna eller välfärdslobbyn? – Vi sammanfattar åtta studier om pengarna, kontakterna och makten över välfärden
– Forskning om att byta sida: När lärarfackets kompetens blir skolbolagens tillgång – extra problematiskt inför en avgörande avtalsrörelse
– Staten ger till undervisning, och tar tillbaka i hyra – Offentliga fastighetsbolags vinstkrav pressar universitetens ekonomi
– Forskningssammanställning och egen granskning: Är det skolorna med ”fel” elever som skolkoncernerna lägger ner?
– Ny svensk forskning: Vårdpersonalens arbetsmiljö påverkar möjligheterna att ge god vård – utmattning värsta boven!
– Ny forskning: Administrationen i svensk sjukvård växer betydligt snabbare än vårdpersonalen